19.11.2024
78
Сохранить статью:
У вас родился недоношенный малыш? Разумеется, вы волнуетесь и задаетесь массой вопросов, ответы на которые, увы, не всегда получаете своевременно. Между тем, зная "слабые" места малютки, вы легче справитесь со многими ситуациями — например, кормлением или купанием. Да и не вызовет беспокойства небольшой набор веса либо некоторое отставание крохи в развитии от сверстников.
К тому же помните, что любой прогноз медиков отнюдь не является окончательным "приговором". Нередко малыши, казалось бы, с благоприятными данными, погибают или отстают в развитии, а детки с мрачными перспективами выживают и растут здоровыми вопреки всему.
Итак, вы хотите узнать всё о недоношенных детях? Мы расскажем вам об особенностях физиологии, развития, выхаживания, кормления и восстановительного лечения младенцев, родившихся намного раньше предполагаемого срока.
По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
Ребенок считается недоношенным, если он родился на сроке от 22 до 37 недель беременности (гестации) с весом от 500 до 2500 граммов и ростом от 25 до 40 сантиметров.
День недоношенного ребенка
Отмечается 17 ноября, который установлен в 2009 году Европейским фондом заботы о новорожденных пациентах.
Определяются в зависимости от веса и числа полных недель беременности (гестации) на момент родов.
I степень
Малыш рождается в 34-36 недель и 6 дней с весом от 2001 до 2500 граммов. Ребенок вполне зрелый и самостоятельно жизнеспособен. Поэтому, как правило, не требуется создание особых условий. Однако иногда необходимо лечение и выхаживание — например, при затяжной желтухе, травме во время родов и некоторых других состояниях.
II степень
Ребенок рождается в 31-33 недели и 6 дней с весом от 1501 до 2000 граммов. Обычно младенец быстро адаптируется к новым условиям жизни при оказании своевременной медицинской помощи, а также создании соответствующих условий ухода и вскармливания.
III степень
Очень ранние роды в 28-30 недель беременности с весом ребенка от 1001 до 1500 граммов. Многие из таких деток выживают, но в дальнейшем нуждаются в длительном восстановительном лечении и наблюдении у врачей разных специальностей. Иногда некоторые малыши имеют различные заболевания, врожденные пороки развития или генетические отклонения.
IV степень
Роды до 28 недель беременности с экстремально низким весом ребенка до 1000 граммов. Кроха незрелый и совершенно не готов к новым условиям. Каждый пятый младенец рождается живым, но вероятность выживания крайне низкая. К сожалению, многие дети погибают, не дожив до месячного возраста: из родившихся до 26 недель — 80-90% малышей, на 27-28 неделе — 60-70%.
Более того, такие детки обычно имеют многочисленные тяжелые заболевания и/или врожденные пороки развития, что значительно ухудшает прогноз. Родителям объясняется дальнейшая вероятная судьба крохи и необходимость длительного выхаживания. Окончательное решение о ведении глубоко недоношенного ребенка рекомендуется принимать совместно с акушером-гинекологом, неонатологом и родителями.
Зависят от числа полных недель беременности (срока гестации) к моменту рождения.
Малыш в основном активный, двигает ручками и ножками, но мышечный тонус у него несколько понижен.
Кожа розовая, соски окрашены и хорошо видны. На коже можно заметить пушковые волосы или лануго. На лице они обычно сохраняются до 32-33 недель, но с 35-37 недели уже окончательно исчезают. Пупок располагается несколько ниже центра живота, у доношенных детей — по центру.
Кроха выглядит худым из-за недостаточно хорошо развитого подкожно-жирового слоя.
Голова имеет нормальные размеры относительно туловища, рук и ног.
Ногти мягкие и по длине обычно достигают кончиков пальцев.
Наружные половые органы. У девочек большие половые губы почти прикрывают малые. У мальчиков иногда одно яичко не опускается в мошонку либо оба яичка могут находиться у входа в мошонку.
Из-за пониженного тонуса мышц малыш вялый, почти всё время спит и лежит с вытянутыми ножками и ручками.
Кожа имеет темно-красный цвет, на вид морщинистая и тонкая, обычно покрыта пушковыми волосами. Чем глубже недоношенность, тем выраженнее отечность кожи. Соски недоразвиты, а кожа вокруг них плохо видна. Пупок расположен низко — в нижней трети живота.
Развитие ребенка непропорциональное: ручки и ножки короткие по отношению к туловищу, а голова сравнительно с телом большая.
Ногти очень мягкие, недоразвиты и не достигают кончиков пальцев.
Наружные половые органы. У девочек половая щель раскрыта, поскольку большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яички задерживаются в брюшной полости либо в паховом канале.
На заметку! Иногда у одного и того же младенца одни проявления недоношенности более отчетливые, другие — менее, что говорит о нечеткой границе между степенями.
Родившись намного раньше предполагаемого срока, кроха не готов к переменившимся условиям: дышать и кушать самостоятельно, приспособиться к другой температуре воздуха и многому другому. То, насколько он быстро приспосабливается к изменениям, зависит от срока гестации: чем глубже недоношенность — тем труднее и длительнее это происходит.
При этом страдает работа всех органов и систем, нередко приводя к отставанию недоношенного малыша в развитии от сверстников либо возникновению у него заболеваний.
На момент рождения сформированы нервные волокна, узлы и нервные окончания, головной и спинной мозг. Однако созревание этих структур не завершено, что отражается на поведении ребенка, способности сосать мамину грудь и глотать, реагировать на звуки и на многом другом.
Строение нервных клеток и волокон
Нейрон, или нервная клетка, имеет тело с отходящими от нее отростками (волокнами), по которым передается нервный импульс от головного или спинного мозга к органам и тканям. По сути, всё, что мы делаем, контролируется нервной системой — едим, спим, ходим, плачем или смеемся и многое другое.
Выполнение нами определенного действия зависит от скорости и качества передачи "команды" (нервного импульса) из головного и/или спинного мозга. Для этого необходимо особое вещество — миелин, "одевающее" снаружи нервные волокна. У недоношенного крохи его недостаточно. Пока не закончится покрывание отростков миелином, передача нервного импульса остается нарушенной, поэтому страдает работа всех органов и систем.
У родившегося в срок ребенка тоже не все нервные волокна покрыты миелином. Однако если у доношенного малыша "одевание" отростков нервных клеток заканчивается к 3-5 месяцам жизни, то у недоношенного ребенка этот процесс может растянуться на несколько лет.
Головной мозг недоношенного ребенка
Кора больших полушарий слабо сформирована, имеет мало извилин и быстро истощается.
Недостаточно хорошо развиты некоторые структуры головного мозга:
Сосуды головного мозга
Располагаются беспорядочно и соединяются между собой слаборазвитой сетью капилляров (мельчайших сосудов).
Понижена эластичность и прочность стенок сосудов, что ведет к быстрому их сужению и спаданию. Возникает спазм сосудов, нарушающий поступление артериальной крови к головному мозгу и отток из него венозной крови.
В чем кроется опасность? Головной мозг плохо обеспечивается питанием и кислородом, уменьшается поступление крови (может развиться ишемия).
На этом фоне нередко возникают кровоизлияния в некоторые участки головного мозга. Например, между черепной коробкой и оболочками головного мозга, желудочками и/или в ткани мозга и другие области.
Осложнения развиваются как внутриутробно, так и в момент прохождения малютки по родовым путям матери — когда на неготовую к родам головку оказывается колоссальная нагрузка.
И всё же Природа защитила малыша: до 34-36 недель в желудочках головного мозга сохраняется особая зародышевая ткань. На ней лежит важная "миссия": способность растворять сгустки крови в случае кровотечения или кровоизлияний, а также устранять "поломки" при разрыве сосудов.
Сон, бодрствование и поведение
Чем меньше недель беременности на момент рождения, тем менее активен ребенок:
Недоношенный ребенок: рефлексы
Появление, отчетливость и длительность зависят от срока беременности, на котором родился ребенок.
Глотательный рефлекс появляется первым на 11-12 неделе внутриутробного развития, но у глубоко недоношенного ребенка он плохо вызывается и быстро угасает.
Сосательный рефлекс возникает примерно на 29 неделе, но он нечеткий и слабый. Поэтому глубоко недоношенного младенца кормят через зонд.
Малыш с умеренной степенью недоношенности рождается с сосательным и глотательным рефлексом пониженной силы.
Во время кормления может показаться, что кроха сосет грудь активно, но на самом деле молока высасывает немного. К тому же из-за незрелости нервной системы процесс сосания и глотания плохо координируется, затрудняя кормление и насыщение. Поэтому ребенок с умеренной степенью недоношенности при необходимости докармливается из шприца, ложечки или рожка.
Глотательный рефлекс сохраняется на протяжении всей жизни, а сосательный обычно исчезает к году.
В ответ на касание к углу рта ребенок пытается отыскать пищу: поворачивает голову на сторону прикосновения и приоткрывает ротик, одновременно отпуская нижнюю губку.
У глубоко недоношенного крохи поисковый рефлекс не вызывается, у умеренно недоношенного малыша он невыраженный.
По мере взросления ребенок уже сам ищет пищу глазами. Поэтому необходимость в поисковом рефлексе отпадает, исчезая примерно к четырехмесячному возрасту.
При вкладывании пальца в ладонь доношенный ребенок крепко захватывает его. У недоношенного крохи такая реакция слабая и появляется лишь к 32 неделе, но на 36-37 неделе этот рефлекс отчетливый. После четырехмесячного возраста хватательный рефлекс постепенно исчезает.
Другие рефлексы имеют медицинское значение. Их оценивает врач во время осмотра — например, рефлекс Бабинского, защитный Моро и некоторые другие.
Чем меньше срок гестации — тем более выражена несовершенность процессов сохранения и отдачи тепла. Чем это чревато? Недоношенный малыш быстро перегревается и переохлаждается — в зависимости от температуры окружающей среды.
Быстрое переохлаждение обусловлено:
Быстрое перегревание связано с незрелостью центра терморегуляции в головном мозге и потовых желез. Поэтому если температура окружающего воздуха повышена, то малыш быстро перегревается и быстро обезвоживается.
Такие особенности терморегуляции приводят к тому, что при инфекционных заболеваниях температура тела у недоношенного крохи может не повышаться.
Риск перегревания у недоношенного малыша сохранятся примерно до шестимесячного возраста. Тогда как механизмы отдачи тепла полностью начинают работать к восьми годам жизни даже у доношенного ребенка.
Работа нарушена, поскольку:
Незрелость и особенности пищеварительной системы приводят к нарушению переваривания и усваивания витаминов, жиров, углеводов и белков. Между тем, незрелый организм нуждается в большей энергии и питательных веществах — для роста и правильного развития.
Однако Природа поступила мудро: в желудке вырабатывается сычужный фермент, створаживающий грудное молоко и защищающий ребенка от болезнетворных микроорганизмов. Поэтому грудное вскармливание наиболее предпочтительно для недоношенного малыша.
С 28 недели недоношенный ребенок реагирует вздрагиванием, миганием, движениями ручек и ножек на внезапный громкий звук. Лишь с 33-35 недели малыш начинает поворачивать голову в сторону звукового раздражителя.
Зрительная система созревает с 22 по 34 неделю. Поэтому кроха большую часть времени лежит с закрытыми глазами. С 30 недели можно заметить, что ребенок задерживает взгляд на ярких предметах, а примерно с 32 недели на недлительное время поворачивает голову к источнику света.
Сосуды в сетчатку глаза (светочувствительную зону) начинают прорастать с 16 недели. Лишь на 34 неделе образуется полноценная сосудистая сеть у носовой части сетчатки, на 39-40 — со стороны виска.
Сосуды сетчатки очень "нежны" и под воздействием неблагоприятных факторов быстро повреждаются, что нередко приводит к развитию ретинопатии недоношенных. Заболевание может стать причиной резкого ухудшения зрения либо полной слепоты. Доказано, что агрессивная реанимация ребенка в родильном зале, длительное и неправильное использование кислорода значительно увеличивает риск возникновения заболевания.
На момент рождения не готова к полноценному самостоятельному дыханию, что обусловлено:
Поэтому ребенок дышит часто и не делает полноценного вдоха, что не обеспечивает достаточный обмен кислорода и углекислого газа в легких. Частота дыхательных движений в минуту зависит от срока, на котором родился ребенок: чем глубже недоношенность — тем чаще малыш дышит.
Кроме того, у ребенка может периодически и на кроткий промежуток времени задерживаться или останавливаться дыхание (апноэ). Во время апноэ нередко возникает посинение кожи вокруг губ и носа (носогубной треугольник), пальцев или всей поверхности кожи.
Сурфактант легких
Во время внутриутробного развития легкие не участвуют в дыхании и находятся в "спящем" состоянии.
Для полноценного дыхания вне утробы матери необходим сурфактант, который начинает вырабатываться с 23 недели беременности и выстилает изнутри легочные пузырьки (альвеолы). В достаточном количестве сурфактант скапливается в пузырьках легких лишь к 35-36 неделе беременности.
"Миссия" вещества — обеспечить при первом вдохе раскрытие альвеол и подготовить легкие к самостоятельному дыханию. При его недостатке не все легочные мешочки расправляются и далее участвуют в дыхании — образуются участки ателектазов (спадания). В результате часто развивается синдром дыхательных расстройств или недостаточность дыхания.
В таких условиях уменьшается поступление кислорода в организм ребенка и, как правило, присоединяется инфекция, которая приводит к развитию пневмонии (воспалению легких).
Внутриутробно у плода имеется особое кровообращение. Дело в том, что легкие не участвуют в дыхании, а кислород поступает в кровь из сосудов плаценты. Артериальная кровь, попав в кровеносные сосуды малыша, смешивается с венозной кровью и вновь распределяется по организму.
Такой процесс возможен благодаря отверстиям, или шунтам, между камерами сердца и крупными сосудами.
У доношенного ребенка после первого вдоха закрываются вспомогательные отверстия. Так устанавливается кровообращение новорожденного, обеспечивая поступление к органам и тканям артериальной крови.
По причине незавершенного созревания тканей у недоношенного малыша такая перестройка происходит значительно позднее. Кроме того, этот процесс затягивается еще и в силу увеличения нагрузки на сердце и сосуды: проведение реанимации (оживления) в родильном зале, искусственная вентиляция легких, внутривенное вливание растворов.
Недоношенный малыш нередко имеет врожденные пороки сердца, значительно ухудшающие его состояние.
Ребенок, рожденный раньше предполагаемого срока, чутко реагирует на внешние раздражители (прикосновение, громкий звук) учащением частоты сердечных сокращений и повышением артериального давления.
Недостаточно вырабатывается корой надпочечников кортизол — гормон, необходимый для приспособления малыша к жизни вне утробы и обеспечения адекватной реакции на стресс (роды). При надпочечниковой недостаточности состояние ребенка быстро ухудшается: резко падает артериальное давление и уменьшается количество мочи, понижается температура тела.
Временно уменьшена функция щитовидной железы (транзиторный гипотиреоз), что ведет к замедлению обмена веществ у малыша. Состояние проявляется склонностью к отекам, затяжной желтухе, плохому набору веса и различными нарушениями дыхания.
Половые железы вырабатывают гормоны в недостаточном количестве, поэтому половой криз не выражен:
Часто возникает в первые 3-5 дней жизни, что обусловлено несколькими факторами:
Норма глюкозы для новорожденных — от 2,8 до 4,4 ммоль/л.
В чем опасность гипогликемии? Нарушается созревание нервной ткани, в будущем возможно возникновение эпилептических припадков (судорог) и умственной отсталости.
Собственный иммунитет у малыша внутри утробы снижен: необходимо условие для того, чтобы иммунная система мамы не отторгла плод.
После рождения от болезнетворных микроорганизмов ребенка защищают мамины антитела — белки иммунной системы, передающиеся крохе через плаценту с 34 недели. То есть чем глубже недоношенность — тем меньше кроха защищен от инфекции и склонен к ее распространению по всему организму (развитию сепсиса).
Имеется и положительный момент в такой работе иммунной системы: у некоторых малышей несколько понижается риск развития аллергических реакций после рождения.
Однако, по мере взросления, наоборот, ребенок становится более восприимчивым к аллергенам. Могут развиваться аллергические реакции и/или заболевания: атопический дерматит, крапивница, диатез и другие состояния.
На каком бы сроке ни родился малыш, все кости у него сформированы. Однако не завершен процесс накопления в них витамина D и минералов (кальция, фосфора и магния). В норме минерализация костей ребенка происходит на последних месяцах внутриутробного развития, поэтому у недоношенного малыша они мягкие.
Возможно недоразвитие или дисплазия тазобедренных суставов — неправильное расположение головки тазобедренной кости относительно вертлужной впадины.
Часто развивается анемия недоношенных детей, обусловленная:
Имеется высокий риск кровотечений с первых минут жизни, поскольку:
Внутриутробно у плода образуется фетальный гемоглобин, переносящий больше кислорода к органам и тканям, что необходимо в условиях смешанного кровообращения.
После рождения фетальный гемоглобин быстро разрушается, образуя билирубин — токсичный пигмент, который с кровью разносится по организму, окрашивая кожу и слизистые крохи в желтый цвет. Билирубин связывается со специальными белками, которые вырабатываются в печени, затем выводится из организма.
У доношенного ребенка уровень билирубина редко достигает высоких цифр и выводится из организма в течение нескольких дней или двух недель.
У недоношенного малыша этот процесс затягивается в силу незрелости печени, недостаточной выработкой желчных кислот, узких желчных протоков печени и желчного пузыря.
Повышение уровня билирубина опасно, поскольку он, будучи токсичным веществом, приводит к нарушению дыхания в клетках и образованию белков. Больше всего билирубин "любит" жировые клетки и нервную ткань.
После рождения все малыши "худеют" по нескольким причинам:
Доношенный кроха теряет 5-8% от первоначального веса, недоношенный — 5-15%.
Потери извне ребенку восполнить нечем, поскольку в организм поступает недостаточно молозива и энергии. Малыш начинает потреблять собственные "запасы" из бурого жира, накопленного во время внутриутробного развития.
Восстановление массы тела происходит в разные сроки. У доношенных детей — к 7-10 дню жизни. При умеренной степени недоношенности — обычно после второй недели жизни, при глубокой — третьей-четвертой недели. На процесс влияют многочисленные факторы: условия выхаживания и вскармливания, наличие или отсутствие заболеваний и некоторые другие моменты.
Обмен солей и воды у недоношенных детей нестабилен, поэтому они в одинаковой степени склонны как к образованию отеков, так и обезвоживанию. Кроме того, почечная ткань, в которой происходит образование мочи, также незрелая, что еще больше способствует задержке воды в организме.
Поэтому у недоношенных детей часто развиваются ранние отеки — еще во время внутриутробного развития, в первые часы или дни жизни. Они мягкие, распространяются по всему телу и исчезают на первой-второй неделе жизни.
Поздние отеки возникают на второй-третьей неделе жизни, свидетельствуя о проблемах с питанием, уменьшением количества белка в организме или наличием у ребенка заболевания. Отеки плотные на ощупь, располагаются в нижней трети живота, стопах, голенях и лобке.
Учитывая особенности органов и тканей, недоношенный ребенок нуждается в помощи для приспособления к новым условиям жизни и выживания.
